崗位職責(zé)：
一、醫(yī)保政策落地與培訓(xùn)
政策解讀執(zhí)行：收集學(xué)習(xí)國(guó)家 / 地方醫(yī)保新規(guī)，準(zhǔn)確解讀并傳達(dá)院內(nèi)，制定本院執(zhí)行方案與流程。
全院培訓(xùn)指導(dǎo)：定期組織臨床、收費(fèi)等人員開(kāi)展醫(yī)保政策、收費(fèi)規(guī)范培訓(xùn)與考核，提供日常業(yè)務(wù)咨詢(xún)。
二、拒付管理與風(fēng)險(xiǎn)管控
拒付全流程處理：接收、登記醫(yī)保拒付案例，逐案分析原因（如編碼錯(cuò)誤、適應(yīng)癥不符）并追責(zé)，制定整改措施，準(zhǔn)備申訴材料。
全流程風(fēng)險(xiǎn)防控：建立事前事中事后審核機(jī)制，抽查病歷、收費(fèi)清單糾正違規(guī)，識(shí)別基金使用風(fēng)險(xiǎn)，防范欺詐騙保。
三、醫(yī)保額度與費(fèi)用管理
額度監(jiān)控預(yù)警：監(jiān)控職工 / 居民醫(yī)保總額預(yù)付額度，建科室臺(tái)賬，按月 / 季度預(yù)警（額度超支及時(shí)報(bào)領(lǐng)導(dǎo)）。
費(fèi)用精細(xì)化管控：監(jiān)測(cè)門(mén)診次均費(fèi)用等指標(biāo)，分析異常波動(dòng)，協(xié)助臨床優(yōu)化診療方案，控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)（如降藥占比、耗材比）。
四、日常運(yùn)營(yíng)與協(xié)調(diào)?
跨部門(mén)協(xié)同：協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)、臨床等部門(mén)，解決醫(yī)保運(yùn)行問(wèn)題，優(yōu)化流程。
數(shù)據(jù)與服務(wù)：編制醫(yī)保運(yùn)行分析報(bào)告（供決策），處理患者醫(yī)保咨詢(xún) / 投訴，推動(dòng)醫(yī)保信息系統(tǒng)優(yōu)化（如智能審核）。
任職要求：
一、政策與專(zhuān)業(yè)：精通國(guó)家及北京醫(yī)保政策，醫(yī)學(xué) / 藥學(xué) / 財(cái)務(wù)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)大專(zhuān)及以上學(xué)歷。
二、經(jīng)驗(yàn)要求：3 年以上醫(yī)保管理或相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉醫(yī)院業(yè)務(wù)與醫(yī)保結(jié)算流程。
三、核心能力：能熟練用醫(yī)保系統(tǒng)做數(shù)據(jù)監(jiān)控分析；會(huì)控費(fèi)（分析費(fèi)用結(jié)構(gòu)提建議）；能組織醫(yī)保培訓(xùn)；會(huì)建立內(nèi)控檢查機(jī)制；溝通能力強(qiáng)（處理稽核、患者問(wèn)題）；有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)（識(shí)別醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)并防范）。